保险公司为什么要维护高价药？

长期以来，市场对美国药品价格体系的关注点一直在自由定价上似乎药企可以想定多少价格就定多少，并且长期维持这个价格事实上，虽然药品刚上市时药企可以定高价，但维持价格体系并不容易，尤其是在竞品出现后保持自身价格不大幅波动，成为药企的首要目标

药企在美国主要控制两端:支付端和销售端支付方主要依靠PBM和保险公司，销售方有多种战术最近几年来，有限销售网络的策略被广泛采用

根据中证专科集团发布的《2019年专科药房状况报告》，大致有85%的专科药品生产企业采用有限销售网络的策略有限销售网络是指将药品销售给一家或有限几家专业药店最近几年来，采用这种策略的特殊药品制造商的数量有所增加有限的销售网络有助于控制供应，削弱药价竞争这是在付费方不断加强控费，加大药费控制力度的大环境下，专科药品生产企业抵御价格走弱的一种方式同时，在限制部分专利即将到期的药品销售给药店的过程中，部分药企还与销售方协商，不得将药品销售给仿制药公司进行一致性评价这样可以保护一些专利即将到期的产品，延缓仿制药对其产生影响的时间

在支付端，虽然保险有弱化药价的需求，但伴随着PBM与保险公司的整合，保险正逐渐成为维护药价体系的又一重要手段。

伴随着PBM越来越将药品视为其主要收入增长点，它要求制药公司提供越来越多的回扣所谓回扣，是指PBM使用其药品目录中的药品后，药企支付的费用PBM根据回扣金额决定在处方中使用哪些药物最近几年来，只要不用竞争对手的药，药企都愿意支付回扣药企为了增加销量，会想尽办法提供比竞争对手更多的回扣同时，为了弥补回扣带来的利润损失，药企会不断提价因此，PBM直接成为毒品上升的根源之一，从而造成与支付者的紧张关系

为了减少对自身利益的损害，保险公司开始直接介入PBM，这引发了市场的重新洗牌从2017年开始，美国的大型PBM公司与保险公司合并，市场上已经没有独立第三方的大型PBM公司可是，药价并没有因为PBM和保险公司的合并而下降，保险公司取代了PBM成为维持高药价的支持者

其次，如果药价大幅下降，理赔费用会明显下降，高保费体系无法维持一旦保费下降，保险公司的收入就会明显下降，这是动摇保险运营体系的根本，所以必须维持高药价体系

最后，PBM不仅制定药品目录和确定药品价格，而且自己销售药品，是最大的专业药品零售商2020年，美国最大的专科药房是CVS的子公司CVS Specialty，营收478亿美元，占比27%其次是ESI旗下的Accredo/Freedom Fertility，营收377亿美元，占比21%第三是OptumRX的子公司Optum Specialty Pharmacy，营收240亿美元，占比14%一旦药价继续下跌，PBM的特色药店收入也将大幅下降，这对于集团化经营的保险公司来说，显然是得不偿失的

因此，商业保险与药企的关系从30年前的相互排斥关系变成了利益趋同，关键节点就是药价高，这也是美国药价高制度长期维持的根本原因医保模式发展的核心前提是药价高如果药价不能维持在较高水平，回扣收入，保费收入，药品销售收入将持续下降，这也是美国保险公司都反对美国医保药价谈判的原因

当然，在以医保为主的中国，由于缺乏体量优势，商业保险在支付药品费用方面较为被动，无法像美国那样建立目录，确定药价并获得高额的药品销售收入但是，药企也用商业保险来维护价格体系比如新上市的药品虽然可以标高价，但往往通过打折来吸引患者如果未来与医保谈判以折扣价为基准价，药企明显觉得不划算但如果以保险为渠道，保证药价不降，同时可以变相给患者提供折扣

虽然这看似双赢，但保留了药价体系，用户获得了折扣，保险公司获得了渠道费但实际上，由于药品保险有助于药品维持高药价，确保药企在未来与医保的谈判中获得更强势的地位，保险公司扮演了与美国保险公司非常相似的角色，成为高药价的捍卫者但是，保险公司并没有获得类似于美国保险公司的巨大利益渠道费只有一项，却维持了药价的高企，模糊了医保在谈判中获得的真实价格信息事实上，这是得不偿失的这是银保监会叫停药保的又一重要因素

伴随着美国医保药价谈判的开启，高药价模式将迎来转折尤其是美国保险公司的收入增长主要依赖于美国医疗保险的商业产品医疗保险优势和医疗补助MCO ，这将对医疗保险模式产生重要影响对于以医保为主的中国来说，没有医保模式，保险市场的发展还是围绕着医保改革特别是DRG/DIP改革后，用户需求的变化将推动市场改革