覆盖1.4亿人次、保费收入破140亿后惠民保迎转型挑战

伴随着近期众多惠民保险产品于2022年投保，其作为城市定制商业医疗保险的普惠价值再次成为业内关注和讨论的焦点。

保费方面，沪惠宝2022版从去年的115元/年涨至129元/年，杭民保2022从去年的59元/年涨至89元/年，苏苏2022从去年的49元/年涨至79元/年，广惠民保2022去年上涨。

多位专注于惠民险产品的业内专家对第一财经表示，虽然保费有所上涨，但今年各地惠民险参保人数较去年有所增加，产品中保障的医疗器械种类也有所扩大在多层次医疗保障体系的建立中，惠民保险正发挥着越来越重要的作用

惠民保险面临转型

据镁健康与中再人寿最近几天联合发布的《洞察2022年惠民保险可持续发展趋势》报告显示，截至2021年底，已在27个省份推出200多款惠民保险产品，总参保人数达1.4亿，总保费收入超过140亿元。

作为近两年最火的健康险，‘惠民险’是保险公司最近几年来做的一次大尝试医疗健康保险专家邵晓军博士告诉记者，但与其他商业健康险不同的是，一方面，惠民险的保障责任简单，有助于人们快速了解产品形态，另一方面，惠民险不限既往疾病，不限年龄等特点扩大了产品的知名度，有利于投保人数的增加

医咨委秘书长梁家林告诉记者，伴随着惠民险产品单价的提高，覆盖范围扩大到不同于基本医保的高价值，特需，创新型医疗器械，这意味着惠民险产品与基本医保的互补性得到提高，更加注重基本医保之外的救命药和尖端诊疗技术的报销。

梁家林说，伴随着城乡居民收入的增加，人们对健康服务的需求也在不断上升因此，我认为‘惠民保险’应该更多地向市场化的商业保险转型

另有专家告诉记者，部分城市的惠民险产品单价较去年有所上升，因为根据测算，去年这些产品的赔付金额超过了总保费+商业保险机构营业费用今年要想保持商业保险机构对持续经营的信心，需要提高产品单价和参与人数

该专家向记者解释，从国际情况来看，惠民险健康险的赔付率应该在90%以上，才能体现其受欢迎程度和收益但目前一些惠民保险产品的赔付率在30%—40%之间，有的甚至更低，会导致健康人群的流失而交了低保费的生病的人总是得到高理赔，长期下来理赔会更惨

面对上述情况，惠民保险产品下一步该如何转型。

镁健康副总裁冯昊告诉记者，惠民保险连接着两端，一端是在筹集资金的同时满足被保险人对创新和特殊医疗设备的诉求，另一端是满足商业机构支付医疗设备的成本控制，而这两端的背后是基于大数据的精算能力。

在资金筹集方面，冯昊表示，一方面，惠民保险产品在获得长期稳定的参保人方面仍需要当地政府的大力支持，包括但不限于:医保个人账户的放开，家庭互助，企业合作等另一方面，惠民保险产品还可以探索一些常规的医疗健康权益，增强人们的获得感。

至于费用控制，冯昊表示，惠民保险产品迫切需要一个明确的，不断完善的医保目录外的治疗保障清单，这个清单实际上应该指向被保险人实际需要的临床医疗器械和医疗服务清单也将从现有的特殊肿瘤药物逐步扩大到其他自费项目，但从项目保障的频次和费用上，需要更加精细化的管理此外，药企的持续参与也至关重要

在资金筹集和成本控制的基础上，需要做的一个重要平衡就是‘精算’，即如何反映这两方面数据的真实价值如果‘惠民保险’每次赔付率都能达到90%以上，且商业保险机构不亏损，这是一个很好的方向冯昊说

推进制药机械企业创新

伴随着经济水平和医疗技术的发展，人们对惠民保险产品的保障责任提出了比基本医疗保险更高的要求邵晓军博士曾对记者表示，创新的医疗器械和疗法不断被列入惠民保险的产品清单，实际上为一些医疗器械企业不断创新产品提供了动力

例如，记者注意到，2022版上海《上海包惠》增加了针对淋巴瘤的CAR—T治疗责任零免赔额，最高赔偿金额达到50万元同时，新增15个境外特药保障，拓展国内特药，杭州市民保险2022还包括质子重离子治疗，CAR—T治疗等前沿服务

最近几年来，针对癌症的创新药物和治疗方法不断涌现，但随之而来的是高昂的医疗费用和沉重的经济负担因为有些治疗手段太贵，适合的人群少，所以很难大幅度降价进入医保目录因此，商业健康保险有望承担多层次的医疗保险邵晓军博士说

记者从美敦力胰岛素泵事业部创新支付负责人处了解到，其胰岛素泵最近几年来已被青岛，山东，珠海，广州等地列入惠民保险的产品清单，用于18岁以下ⅰ型糖尿病患者的日常治疗。

如果不参加惠民保险，那么患者需要支付6万元左右的费用来自费购买胰岛素泵但如果参加惠民保险，可以减少两三万元的支出，产品和服务质量没有差别该负责人表示

该负责人表示，在这些创新支付水平的保障下，胰岛素泵市场的体量和关注度将得到提升而且产品使用量的增加可以让产品更好的迭代，企业收入的增加可以更多的投入到新产品研发中这是一个积极的循环

记者还了解到，用于治疗亨特综合征的药物海瑞思，在上海，河北，无锡，江苏等地也被列入惠民保险名单。

海思思医药所在的国内药企北海康成相关负责人告诉记者，将治疗费用高，不在基本医保范围内的创新医疗设备纳入惠民保险的产品清单，一方面减轻了患者的费用负担，另一方面也让药企收回了部分成本。

从创新药的角度来说，无论是国内还是国外，都需要本土市场为患者打开一个药品可及性的通道在家里，有机会让病人先用如果经过时间证明疗效确实不错，那么明年药企就可以进入国家医保目录的谈判该负责人表示，惠民保险为创新药提供了这个渠道

梁家林告诉记者，目前惠民保险迫切需要建立一套创新医疗器械的价值评估机制，而不是像以前的一些特殊医疗保险一样，被理解为药品打折促销和高额费用转嫁的渠道这种价值评估机制应在数据收集，分析，价值评估框架，专家委员会遴选等方面尽力完善其规则，逐步向国家医保药品谈判规范化看齐

值得注意的是，‘惠民保险’目录的制定还是需要独立看待，也就是说要和基本医保目录区分开来梁家林说

此外，在抗肿瘤等特殊药品上，理赔流程是否顺畅也成为投保人关注的焦点某商业保险机构医保负责人告诉记者，特殊药品有特殊的相应适应症在实际使用过程中，只有在各类一线药物无效的情况下，特殊药物才需要医生和保险机构使用，这也会直接关系到后续的理赔

有一些特定的癌症被保险人是否符合使用‘惠民保险’清单所列医疗器械产品的要求，需要由健康险第三方进行评估同时也要求保险机构中的理赔人员具备一定的医学知识和背景该负责人表示